泌尿往事ARCHIVES OF UROLOGICAL HISTORY
ISSUE 01STONE HISTORY

泌尿外科，为什么从一块石头开始？

从会阴切石到腔内碎石，结石治疗的变迁，映照着泌尿外科的现代化历程。

作者　复旦大学附属华山医院泌尿外科｜周全

指导　复旦大学附属华山医院泌尿外科｜姜昊文教授

不懂一门科学的历史，便不能完全懂得这一门科学。——奥古斯特·孔德（公众号开篇题图）

前段时间读到社会学奠基人孔德这句话，我忽然想到：我们熟悉今天的指南、术式和器械，却未必知道它们最初是什么模样。于是有了《泌尿往事》，想从旧书、旧器械和前人的经历说起，看看泌尿外科怎样一步步成为今天的样子。

泌尿外科许多看家本领，最初都是被一块石头给逼了出来。

古代医生看不到膀胱、输尿管和肾。寻找体内的硬物，就只能靠手指或金属探子。器械碰到结石，在触感上会传回阻力，有时还能听到碰撞声。这个目标虽然摸得着，但也足够折磨人。为了把这些结石取出来，术者需要寻找入口，辨认方向，要让一件细长的器械同时承担探查、抓持和破坏的功能。

1901年前后，一枚石块从古埃及El Amrah一名青少年男性墓葬的骨盆区域出土，墓葬约属公元前4800年。Samuel George Shattock在1905年把它报告为膀胱结石，并刊出外形与断面照片。原物后来毁于战火，那一页旧报告成了如今仍能看见“膀胱结石”的地方。[1,2]

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图1　Samuel George Shattock于1905年发表的El Amrah尿石报告页。页首英文写明，复原后的石块最大径约6.5 cm，外层是平均约1.3 cm厚的白色易碎磷酸盐壳。照片下的英文和拉丁文说明称断面具有放射状与同心层纹，外层含磷酸钙和磷酸铵镁。
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图1　Samuel George Shattock于1905年发表的El Amrah尿石报告页。页首英文写明，复原后的石块最大径约6.5 cm，外层是平均约1.3 cm厚的白色易碎磷酸盐壳。照片下的英文和拉丁文说明称断面具有放射状与同心层纹，外层含磷酸钙和磷酸铵镁。

古代医学还从另一条路留下线索。Ebers Papyrus（《埃伯斯纸草文稿》）收录了排尿困难、血尿和药物治疗等内容，相关条目把膀胱结石与排尿症状、药物配方放在一起。一边是墓葬里的石头，一边是纸草上的症状和药方。切石和取石在成为一门手艺以前，尿路结石就已被医学记录所记载。[2]

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图2　C. P. Bryan于1930年出版的Ebers Papyrus（《埃伯斯纸草文稿》）整理本卷首图版。页下标作“Frontispiece”，画面保留了整页密集的古埃及僧侣体书写形态。
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图2　C. P. Bryan于1930年出版的Ebers Papyrus（《埃伯斯纸草文稿》）整理本卷首图版。页下标作“Frontispiece”，画面保留了整页密集的古埃及僧侣体书写形态。

01CHAPTER誓言把切石交给专门的人

《妙闻本集》（Sushruta Samhita）保存了一套经会阴取膀胱结石的操作传统。术者以直肠指诊配合下腹加压，把膀胱结石推向膀胱颈，再从会阴旁切开取出。[2,3]

这套动作已经具备泌尿外科医生所较为熟悉的空间意识。直肠内的手指负责感知结石，下腹加压的另一只手则负责移动结石。术者没有图像，也没有灯光照进膀胱，只能把一个看不见的目标压到能够触及并切开的区域。

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图3　Kaviraj Kunjalal Bhishagratna二十世纪初英译《妙闻本集》（Sushruta Samhita）中的会阴取石术页。英文要求切口位于会阴正中缝旁约一粒大麦宽，以足够让结石完整通过，再用Agravaktra Yantra（钝尖取石钳）夹出。下半页另述女性患者的斜向切口，并提醒深切可能造成尿液外漏的溃口。
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图3　Kaviraj Kunjalal Bhishagratna二十世纪初英译《妙闻本集》（Sushruta Samhita）中的会阴取石术页。英文要求切口位于会阴正中缝旁约一粒大麦宽，以足够让结石完整通过，再用Agravaktra Yantra（钝尖取石钳）夹出。下半页另述女性患者的斜向切口，并提醒深切可能造成尿液外漏的溃口。

《希波克拉底誓言》（Hippocratic Oath）在不断重抄中既留下纸草残片，也留下近代对照印本。熟悉的誓言因此仍以具体书写物的形态可见，石症条款是誓言中有趣同时和本故事紧密联系的一个项目，其在后面的1595年对照印本中更容易辨认。

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图4　Oxyrhynchus Papyrus 2547（奥克西林库斯纸草2547），约公元三世纪的《希波克拉底誓言》希腊文残片。这块105×52mm的纸草背面保存16行墨书，断裂的纤维间仍能看见誓言残文。
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图4　Oxyrhynchus Papyrus 2547（奥克西林库斯纸草2547），约公元三世纪的《希波克拉底誓言》希腊文残片。这块105×52mm的纸草背面保存16行墨书，断裂的纤维间仍能看见誓言残文。

石症条款把患结石者、手术风险和专科术者放在同一句话里，也就是说，这项高风险手术要交给熟悉此术的人去做。希波克拉底誓言所体现的是：膀胱结石很早就把普通医者与职业切石者分开了。[4-6]

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图5　1595年希腊文、拉丁文《希波克拉底誓言》（Hippocratic Oath）对照印本页。左栏为希腊文，右栏为拉丁文。石症条款的大意是：“我不为受结石之苦者施行切割，而把这项工作交给精于此术的人。”
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图5　1595年希腊文、拉丁文《希波克拉底誓言》（Hippocratic Oath）对照印本页。左栏为希腊文，右栏为拉丁文。石症条款的大意是：“我不为受结石之苦者施行切割，而把这项工作交给精于此术的人。”

02CHAPTER手指摸到石头，刀才有了方向

公元一世纪前后，Celsus（塞尔苏斯）在De Medicina第七卷留下了古典西方最完整的切石术描述之一。患者后仰，臀部置于强壮助手膝上，屈髋屈膝并固定；体格较大的患者可由两名助手承托。和前述类似，术者一只手通过直肠推动结石，另一只手则从下腹向下推，把结石压向膀胱颈与会阴。先作弧形浅切口，再以近乎垂直的方向作深层切口，进入膀胱并取石。今天沿用的截石位（lithotomy position），名字就来自这类操作。[7,8]

Celsus知道每一步都可能出事。他把切石列为最后手段，术前反复触诊，尽量确认结石确实存在。小石可借手指或匙形器械带出，大石强行牵拉会撕裂膀胱颈，必要时先行破碎。他还提到Ammonius用器械击碎过大的结石，因而得到lithotomos之名。没有麻醉、可靠止血和感染控制时，速度与手感直接关系着患者能否活过手术。

可以看到，哪怕在公元一世纪，术前评估、体位、助手站位、双手定位、分层切开和取石后的损伤控制，这些围手术期思考及手术protocol已经初步展现。Celsus关心的也很临床：石头的大小、位置和活动度，会改变取出的难度；出口不够大时，暴力牵拉造成的伤害可能比结石本身更加致命。

Celsus留下的是文字。到1859年，编者根据古代描述，把Meges的结石刀画成刀形和持握示意。它呈现了十九世纪医者如何阅读并想象古罗马外科，也提醒我们，一件器械的形状常常靠后世从旧句子里重新拼凑出来。

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图6　1859年Celsus（塞尔苏斯）版本中的Meges结石刀历史重构图；画面依次示出刀形、持握方式和切入动作。
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图6　1859年Celsus（塞尔苏斯）版本中的Meges结石刀历史重构图；画面依次示出刀形、持握方式和切入动作。

此后的开放切石分出多种路线。Celsus式小器械术主要靠手指定位。Marian operation沿经尿道置入的导向杆进入，再动用扩张器、钳和取石器。会阴侧方切开逐步取代正中入路，耻骨上切开也提供了另一条入口。石头需要完整取出，直肠、括约肌和膀胱颈又要保住。François Tolet在1683年前后把患者体位、助手固定和会阴入路画进外科书。古代文本中的动作，终于变成一幅可以逐项观察的团队场景。[8]

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图7　François Tolet著作中的膀胱切石术图版，约1683年，患者体位、助手固定与会阴入路同时可见。
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图7　François Tolet著作中的膀胱切石术图版，约1683年，患者体位、助手固定与会阴入路同时可见。

03CHAPTER从祖传切石术到系统性切石

十至十一世纪，Al-Zahrawi（扎哈拉维）在Kitab al-Tasrif（《医学方法》）中把诊断、会阴切开、器械和复杂病例放进同一套技术体系。Al-Zahrawi还区分了两类碎石器械：Al-Kalaleeb用于开放切石时夹碎难以完整取出的膀胱大结石；Al-Mishaab则是一种钻形器械，用于处理嵌顿于尿道的结石。可以看到，一个应付膀胱内的大块结石，一个处理尿道里的梗阻。结石开始对应一组按部位和动作分工的器械。[9]

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图8　Al-Zahrawi（扎哈拉维）Kitab al-Tasrif（《医学方法》）传统中的外科器械页，见十五世纪抄本。阿拉伯文说明穿插在器械图之间，页面并列了细长杆身、开合或环形头端以及钻形头端，呈现不同腔道任务所需的器械形态。
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图8　Al-Zahrawi（扎哈拉维）Kitab al-Tasrif（《医学方法》）传统中的外科器械页，见十五世纪抄本。阿拉伯文说明穿插在器械图之间，页面并列了细长杆身、开合或环形头端以及钻形头端，呈现不同腔道任务所需的器械形态。

欧洲的切石术长期由专职切石者（lithotomist）、理发外科医生（Barber-surgeon，理发和外科曾被纳入同一行业组织）和家族操作者承担，经验常随师徒或血缘传承。1768年Lorenz Heister把患者怎样固定、术者站在哪里、器械如何递到手边一并画出。原先依靠口传和现场模仿的动作，逐渐有了可供后世讨论的具体画面。[8]

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图9　Lorenz Heister著作中的切石术图版，1768年；字母标记对应患者、助手、会阴入路和器械传递的位置。
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图9　Lorenz Heister著作中的切石术图版，1768年；字母标记对应患者、助手、会阴入路和器械传递的位置。

家族手艺是切开取石重要的传承方式。Laurent Colot在1556年获任法国王室切石者，技术在家族内传了约八代。自称Frère Jacques的Jacques de Beaulieu到各地推广会阴侧方入路。巴黎约60例病例里，完全康复只有13例，死亡接近四成。错误层次、出血、尿瘘和感染，足以直接抹杀快速切开的优势。1851年Antoine Rivoulon所作的石版画可见，把Germain Colot的手术画成一场拥挤的公众事件。术者、助手、患者和围观者全部拥挤在同一个房间里。[8,10]

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图10　Antoine Rivoulon于1851年绘制的Germain Colot膀胱结石手术石版画；术者、助手、患者和围观者挤在同一现场。
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图10　Antoine Rivoulon于1851年绘制的Germain Colot膀胱结石手术石版画；术者、助手、患者和围观者挤在同一现场。

William Cheselden（威廉·切塞尔登）并非侧方会阴切石的最初发明者。他的贡献，是以解剖知识重新规划切口，用带槽探杆限定进刀路径，并以医院病例记录手术结局。侧方切石由此从切石者的经验手艺，逐渐变成一种可以传授、复现和比较的医院外科技术。[11,12]

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图11　William Cheselden（威廉·切塞尔登）著作1741年版第332至333页的切石结局记录。英文先说明只统计St Thomas's Hospital有公开见证的病例，再把213例分成50、50、50和63例四组，死亡数依次为3、3、8和6。下一页按年龄重排结局，其中51至60岁组7例、死亡4例。
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图11　William Cheselden（威廉·切塞尔登）著作1741年版第332至333页的切石结局记录。英文先说明只统计St Thomas's Hospital有公开见证的病例，再把213例分成50、50、50和63例四组，死亡数依次为3、3、8和6。下一页按年龄重排结局，其中51至60岁组7例、死亡4例。

Cheselden留下了一种影响深远的切法，也留下了两百多名患者的结局记录。

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图12　William Cheselden肖像，他改良侧方会阴切石术，并按年龄汇总病例结局。
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图12　William Cheselden肖像，他改良侧方会阴切石术，并按年龄汇总病例结局。

04CHAPTER当碎石器沿尿道进入膀胱

1824年1月13日，Jean Civiale在巴黎公开为患者实施经尿道膀胱碎石，这场示范把lithotrity（碎石术）带进了公开的临床实践。一种称为Trilabe的三爪抓石器沿尿道进入膀胱，三爪张开后抓住结石，中央钻头lithotriteur反复破坏石体。手术全凭触觉，入口却从会阴切口换成了自然腔道。器械经过分次操作，碎屑随后排出。Civiale把临床应用推到公众眼前，Gruithuisen、Leroy d’Étiolles、Amussat和Heurteloup等人也在改造器械，并围绕优先权展开争论。[13-15]

三年后，Civiale把这套办法画进《De la lithotritie》。Plate II把套管、三分支抓持结构、中央碎石构件和数种变体都排在一页上。三爪负责稳住石头，钻头负责反复削磨。经尿道碎石从一次示范，变成了一套可以公开展示和制造的标准器械系统。

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图13　Jean Civiale 1827年《De la lithotritie》Plate II；中央的器械完整展示了Trilabe碎石系统组装后的形态：三爪经长套管进入膀胱，张开后夹住结石，位于轴心的钻杆再旋转钻磨。周围各图将直形、弯形三爪、钻杆和套管分别展开，呈现这套器械如何完成抓石、固定与碎石。
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图13　Jean Civiale 1827年《De la lithotritie》Plate II；中央的器械完整展示了Trilabe碎石系统组装后的形态：三爪经长套管进入膀胱，张开后夹住结石，位于轴心的钻杆再旋转钻磨。周围各图将直形、弯形三爪、钻杆和套管分别展开，呈现这套器械如何完成抓石、固定与碎石。

同书Plate IV展示了这套器械的实际操作。 患者仰卧，骶部垫高、双膝微屈；长套管经尿道进入膀胱，trilabe三爪在体内夹住结石，中央的lithotriteur则由弓钻带动，反复旋转钻磨。图中腹壁和膀胱被处理成透明状态，以便读者同时看见体外操作与膀胱内的抓石过程。

抓住结石只是开始。器械尖端在膀胱内看不见，三爪需要张开到合适程度，钻头又要落在石体上。抓得不稳，结石会滑脱；力量偏向膀胱壁，则会有黏膜和穿孔风险上。Civiale成功把会阴切口去除，同时把手术的难点集中到器械末端的精细控制上。

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图14　Civiale 1827年《De la lithotritie》Plate IV；器械经尿道进入膀胱，多人在体外共同完成固定、抓持和钻磨。
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图14　Civiale 1827年《De la lithotritie》Plate IV；器械经尿道进入膀胱，多人在体外共同完成固定、抓持和钻磨。

这项操作称作lithotrity。它与lithotomy只差几个字母，手术动作已经分开。lithotomy通过切开取出结石，lithotrity沿尿道机械碾碎或钻碎。后来常用的lithotripsy含义更宽，冲击波、超声、气压弹道和激光都可以归入其中。中文往往都写成碎石术，阅读历史文献时，年代、入口和能量来源体现出了这些英文词语的差异。

一次公开示范可以让人记住一项新技术，连续的医院病例才能让它真正成为一种治疗方法。Civiale随后在巴黎Necker医院设立专门收治泌尿患者的病床，在一次次操作中调整器械、记录结果。经尿道碎石也由此走出示范现场，进入医院日常。[14,15]

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图15　Jean Civiale肖像，他推动经尿道机械碎石进入临床，并在Necker医院集中收治泌尿患者。
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图15　Jean Civiale肖像，他推动经尿道机械碎石进入临床，并在Necker医院集中收治泌尿患者。

Civiale还用数字为新术式辩护。1835年，Poisson（泊松）、Dulong、Larrey和Double代表法国科学院评议他汇集的资料。争论随即转向病例如何选择、两组能否放在一起比较，以及概率方法应怎样进入医学。委员会把大结石、尿道条件不合适和碎石困难列入切石仍有地位的情形。支持者从低死亡率看好新术式的前景，质疑者则盯着适应证和患者构成。泌尿外科由此留下了一次很早的大样本技术争论，统计也从病例账目计数来到了手术选择。[16-18]

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图16　Poisson（泊松）、Dulong、Larrey和Double于1835年提交法国科学院的报告第172页。法文列出5715例切石术，其中1141例死亡、4478例完全治愈、约100例留下损害；另列257名lithotrity患者，其中6例死亡。后文转而讨论哪些情况适合碎石、哪些仍需cystotomy，并提到概率计算在医学中的应用。
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图16　Poisson（泊松）、Dulong、Larrey和Double于1835年提交法国科学院的报告第172页。法文列出5715例切石术，其中1141例死亡、4478例完全治愈、约100例留下损害；另列257名lithotrity患者，其中6例死亡。后文转而讨论哪些情况适合碎石、哪些仍需cystotomy，并提到概率计算在医学中的应用。

十九世纪中叶，经尿道碎石已从一根钢杆长成整套器械平台。巴黎Charrière制作的箱内同时放着lithotrite、导尿管和取石器。抓持、钻磨、引流、排出，各有专门工具，制造商也进入了技术扩散的过程。1846年以后，乙醚麻醉让操作可以延长。1867年以后，抗菌观念以及随后成熟的无菌技术逐步降低感染风险。Civiale的分次盲视碎石，终于能够进行更长、更彻底的处理。[8,15,19]

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图17　巴黎Charrière制作的lithotrity器械组，约1840至1860年；箱内并置碎石器、导尿管和取石器。
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图17　巴黎Charrière制作的lithotrity器械组，约1840至1860年；箱内并置碎石器、导尿管和取石器。

05CHAPTER结石碎了，手术仍未结束

早期lithotrity常分多次完成，碎片留待患者自行排出。尖锐残片会持续刺激黏膜，也可能带来梗阻和感染。1878年，Henry Jacob Bigelow主张在乙醚麻醉下延长一次操作，用更强的碎石器充分破碎，再以大口径导管、橡胶球囊和玻璃捕集装置灌注回吸，尽量当场清除碎片。他把整套流程命名为litholapaxy。因此，手术终点由磨碎一块石头，向排净结石负荷逐渐转移。[19]

1886年的器械图把水流路线画得十分明白。橡胶球囊把液体压进膀胱，回吸时，碎片落进透明容器，术者能看见刚刚带出的东西。今天讨论结石残留、单次清石效率和主动吸引，其实问的仍是150年前Bigelow面对的临床问题：结石变小以后，怎样把它安全带走。

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图18　1886年文献中的Bigelow式冲洗吸引器与导管；橡胶球、连接管和弯曲导管端构成反复灌注与回吸的器械组合。
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图18　1886年文献中的Bigelow式冲洗吸引器与导管；橡胶球、连接管和弯曲导管端构成反复灌注与回吸的器械组合。

盲视操作限制较大。1879年5月9日，Maximilian Nitze（马克斯·尼采，膀胱镜之父）与维也纳器械师Josef Leiter公开展示可用于活体的膀胱镜。早期系统把远端白热铂丝、望远镜式光学和冷却水路装在一起。散热与照明占去了大量空间，医生要背起光源，再提着冷却装置。看到膀胱内部，起初是一件相当笨重的事。[20]

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图19　1879年Nitze-Leiter膀胱镜的运输状态；医生背负光源并手提冷却装置，早期直视系统的体量一目了然。
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图19　1879年Nitze-Leiter膀胱镜的运输状态；医生背负光源并手提冷却装置，早期直视系统的体量一目了然。

小型白炽灯、灌流和操作镜随后改善了实用性。结石、黏膜损伤和残余碎片第一次成为术者可以直视的对象。十五年后，Nitze已经把镜下所见拍摄、制版，收入1894年的《Kystophotographischer Atlas》。术野由个人眼前的一片图景，真正变成同行能够翻阅和讨论的图像。

直视还改变了手术中的反馈。金属碰撞的触感仍然有用，镜下位置、黏膜颜色、出血和灌流状态开始同时参与判断。此后的工作通道让观察镜旁边容得下导管与操作器械，腔内泌尿外科才从看一眼逐步走向边看边做。

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图20　Maximilian Nitze 1894年《Kystophotographischer Atlas》中的膀胱结石图版；六个圆形视野依次呈现早期膀胱镜下所见。
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图20　Maximilian Nitze 1894年《Kystophotographischer Atlas》中的膀胱结石图版；六个圆形视野依次呈现早期膀胱镜下所见。

06CHAPTER通往结石的三条路

经皮肾顺行通道是较早开始的。结石手术进入肾脏，最先依靠开放切口。1880年2月11日，Henry Morris（亨利·莫里斯）为一名19岁女性有计划地切开肾并取出结石。到达肾内的代价，是一道贯穿过肾组织的开放切口。[21]

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图21　Henry Morris（亨利·莫里斯）于1881年刊出的nephro-lithotomy病例报告页。英文记录Morris以左手从腹前把肾压向腰部，再用右手食指触到凸起，并沿指尖送入probe-ended bistoury（探针尖手术刀）切开肾实质。取出的mulberry calculus重31 grains，切口随后以三根丝线缝合并放置引流管。
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图21　Henry Morris（亨利·莫里斯）于1881年刊出的nephro-lithotomy病例报告页。英文记录Morris以左手从腹前把肾压向腰部，再用右手食指触到凸起，并沿指尖送入probe-ended bistoury（探针尖手术刀）切开肾实质。取出的mulberry calculus重31 grains，切口随后以三根丝线缝合并放置引流管。

七十多年后，入口开始缩小。1955年，Willard Goodwin团队在影像下经腰部穿刺肾盂，置入塑料管为肾积水引流。1976年，Ingmar Fernström与Bengt Johansson把经皮造瘘通道用于三例肾盂结石取出。到1981年前后，通道扩张、肾内观察、超声碎石和取石逐步组成为如今经皮肾镜取石术（PCNL）的标准流程。Morris的肾切开取石与如今PCNL隔着几代器械，回答的却是同一道入路问题。怎样进入肾脏的同时，减轻肾脏损伤。[22-25]

从引流管到手术通道，中间增加了导丝、逐级扩张、外鞘、肾镜和腔内碎石。影像先把穿刺目标确定下来，通道再让灌流、观察和取石器械反复进出。开放手术需要暴露并切开肾脏，经皮路线则把复杂操作规划成了一个标准protocol。

自然腔道逆行路线也有一幅很早的画面。1929年，Hugh H. Young与Robert W. McKay报道一例先天性后尿道瓣膜所致的梗阻。长期高压使患者的膀胱、输尿管和肾盂明显扩张；借着扩张的右侧输尿管，他们将一根与碎石器配套的长检查管送至肾盂，并获得了肾盂内视野。这次探查并非为了治疗结石，却留下了早期经尿道逆行观察上尿路的记录。[26]

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图22　Hugh H. Young与Robert W. McKay于1929年发表的病例图页。图下英文列出膀胱扩张、明显输尿管扩张和双侧肾积水。说明还写到，一根与lithotrite配套的长检查管沿右侧输尿管进入肾盂，并获得肾盂视野。
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图22　Hugh H. Young与Robert W. McKay于1929年发表的病例图页。图下英文列出膀胱扩张、明显输尿管扩张和双侧肾积水。说明还写到，一根与lithotrite配套的长检查管沿右侧输尿管进入肾盂，并获得肾盂视野。

答案花了几十年才逐渐成形。Victor Marshall在1964年报告fiberoptics用于泌尿系统。1977年，Thomas Goodman用小儿膀胱镜在成人做输尿管检查。Pérez-Castro与Martínez-Piñeiro在1980年报道专门的长输尿管镜。1982年Huffman团队以硬性输尿管镜治疗远端输尿管结石，16次操作中有69%避免了开放手术。次年，他们又把超声碎石带到输尿管和肾盂结石旁。细镜、灌流、工作通道、取石器与腔内能量，至此汇成了可治疗的URS。[27-31]

URS是几十年器械累积的结果。光纤解决观察，长而细的镜体解决到达位置，灌流维持视野，工作通道给取石篮和能量探头留出位置。Young与McKay的长检查管先展示了抵达肾盂的可能，半个世纪后的器械群才让医生能够在那里治疗结石。

体外能量途径则是较晚建立的。1980年2月7日，Christian Chaussy团队在Munich完成首次人体体外冲击波碎石术（SWL）。同年《Lancet》报告21名肾盂结石患者，其中20人获得碎石效果。早期Dornier（多尼尔）HM1像一只与影像设备绑在一起的巨大水槽。患者进入水浴，双平面X线定位，冲击波借水传递并聚焦到结石。[32]

如今保存在博物馆里的HM1仍保留患者支架、水浴和两套X线定位臂。整台机器围绕一个焦点搭建。体外发出的压力波要在结石处集中，又要让经过的组织承受得住。定位稍有变化，能量便会偏离目标，因此呼吸、体位和影像复核都是必要的治疗复核流程。

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图23　Dornier HM1早期体外冲击波碎石机，水浴、患者支架和双平面X线定位装置组成一体。
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图23　Dornier HM1早期体外冲击波碎石机，水浴、患者支架和双平面X线定位装置组成一体。

1982年的报告扩展到72名患者，ESWL由早期实验性治疗走向更成体系的临床流程。切口和腔内器械暂时退场，然而ESWL新的问题也随之出现。碎片要经过输尿管，石街、绞痛和感染都是术后可能的情况，结石负荷、位置和引流条件继续影响结果。Bigelow在膀胱里追问的残石问题，到了上尿路依旧没有消失。[33]

激光则是结石治疗中不得不提的一个能量路径。1960年，Theodore Maiman（西奥多·梅曼）让第一台可工作的红宝石激光器（ruby laser）发出脉冲光。保存下来的实物由灯管、红宝石晶体和反射腔组成，离输尿管镜还很远。从这台机器到细光纤进入尿路，中间还隔着二十多年的器械试验。[34]

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图24　Theodore Maiman（西奥多·梅曼）于1960年制成的首台可工作ruby laser实物；灯管、红宝石晶体和反射腔均可辨认。
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图24　Theodore Maiman（西奥多·梅曼）于1960年制成的首台可工作ruby laser实物；灯管、红宝石晶体和反射腔均可辨认。

1968年，William Mulvaney与Charles Beck已经用ruby laser做过离体尿石碎裂实验。1982年，Graham Watson在John Wickham团队里寻找可用于内镜碎石的激光。1986年的初步临床报告显示，504 nm脉冲染料激光能够沿细光纤送到输尿管结石。Dretler等人在1987年报告17例早期经验，16枚结石被击成可以排出或便于取出的碎片。细光纤让能量穿过狭小的工作通道，也把激光发生器留在了体外。[35-37]

脉冲染料激光受结石颜色和吸收特性影响。1993年的研究开始考察钬激光（holmium YAG laser）对不同尿石与输尿管组织的作用，波长约2.1微米，水吸收明显。1996年，Grasso团队报告63名患者、75枚结石的临床结果，钬激光对多种成分显示出更广的适用性。随着可弯曲输尿管镜、钬激光和细径光纤的发展，镜下处理逐渐形成两种策略：一种是碎块化 fragmentation，将结石打成可夹取的碎块，再用取石篮取出；另一种是粉末化 dusting，连续消融石面，使细小颗粒留待自行排出。[38,39]

PCNL从皮肤建立顺行通道，URS沿自然腔道逆行，SWL把能量从体外送入。三条路保留至今。结石负荷、位置、集合系统解剖、感染风险和患者目标，使得医生综合判断选哪一条合适，也决定是否需要分期或联合治疗。

07CHAPTER总结

很长一段时间里，结石史写的是膀胱。今天，泌尿外科医生面对的许多结石已经移到上尿路。疾病谱在变化，影像让结石显影，内镜沿着腔道抵达过去难以触及的位置。手术入口一再缩小，术野愈发清晰，医生关心的也从取出一块石头，延伸到清石效率、并发症处理和结石预防。

泌尿外科正是在一次次治疗结石的过程中，改进腔道器械，学会借助内镜和影像寻找病灶，再用不同形式的能量将它击碎及取出。几千年过去，那块石头始终留在这门学科的视野里。器械早已换了模样，医生仍在回答两个朴素的问题。怎样更安全地抵达，怎样把它清除得更干净。

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IMAGE图片来源、许可与证据说明

以下逐图列出所用历史对象、数字化来源与复用许可。

  1. 图1　Shattock 1905年El Amrah尿石报告第281页。原始扫描，Transactions of the Pathological Society of London，Public Domain Mark 1.0。
  2. 图2　C. P. Bryan 1930年Ebers Papyrus（《埃伯斯纸草文稿》）整理本卷首图版。原图页，Wellcome Collection，CC BY 4.0。
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  12. 图12　William Cheselden肖像。原图页，Wellcome Collection，CC BY 4.0。
  13. 图13　Civiale 1827年《De la lithotritie》Plate II。原始扫描，Wellcome Library与Internet Archive，Public Domain Mark 1.0。
  14. 图14　Civiale同书Plate IV碎石术操作图。馆藏记录，原图页，Wellcome Collection，CC BY 4.0。
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  22. 图22　Young与McKay 1929年上尿路内镜图页。原始卷册，目标页，Public Domain in the United States。
  23. 图23　Dornier HM1历史设备，现陈列于Deutsches Museum Bonn。原图页，摄影者Journey234，Public Domain。
  24. 图24　Theodore与Kathleen Maiman保存的1960年首台可工作ruby laser实物，照片摄于2004年。原图页，图像署名Theodore and Kathleen Maiman，CC BY-SA 4.0。

泌尿往事　E01

复旦大学附属华山医院泌尿外科｜周全

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