泌尿往事ARCHIVES OF UROLOGICAL HISTORY
ISSUE 02CATHETER HISTORY

一根导尿管，曾经怎样决定一个人的生死

从古代的弯曲金属管，到十八世纪的螺旋银管、十九世纪的红橡胶导尿管，再到Foley球囊、密闭引流和清洁间歇性自我导尿，导尿管越做越安全，临床也不断遇到新的难题：损伤、感染，以及患者能否自己管理排尿。

作者　复旦大学附属华山医院泌尿外科｜周全

指导　复旦大学附属华山医院泌尿外科｜姜昊文教授

Benjamin Franklin（本杰明·富兰克林）在1752年中的家书写到，他将一根螺旋银管寄给患膀胱结石的兄长，信里从管径讲到如何包覆管子，又讲怎样一点点抽出内芯；两百多年后，医院里的导尿管已经接上密闭集尿袋，研究者开始追问细菌怎样沿管腔或导管外表面进入膀胱。

那封信里的银管与今天的留置导尿管相隔两百多年，面对的却是同一件事：膀胱不断充盈，尿液无法排出。疼痛会越来越重，持续高压可能影响上尿路；梗阻若再合并感染，病情会在短时间内恶化。在没有药物、超声、内镜和成熟梗阻手术的年代，能不能把管子送过尿道，常常决定患者能否熬过眼前这一关。

急性尿潴留的处置有时只争几分钟。管尖越过梗阻，紧绷的膀胱有了出口，尿液流出后，疼痛也会随之缓解。可同一根管若进入假道，或球囊在前列腺部尿道内充起，几分钟内也可能造成出血与损伤。

管子送进去以后，医生还得面对另一串麻烦：硬质尖端可能制造假道，球囊可能在尿道内误充，留置异物会损伤黏膜，开放引流也给细菌留下了逆行通路。早期的器械改良集中在怎样安全置入、稳定留置；到了今天，病房里每天还要追问一句：这根管什么时候该拔？

01CHAPTER青铜管先学会顺着身体转弯

公元一世纪前后，Celsus（塞尔苏斯）在De Medicina第七卷写下了一段细致的导尿方法。年老体弱者若无法排尿，或尿道因狭窄、结石、血块或炎症受阻，便可能需要人工引流。他要求术者准备三种男性用铜管和两种女性用铜管。男性管较长、较弯，女性管较短直；所有管子都要光滑，粗细也要与患者相称。[1,2]

塞尔苏斯关心的几件事，今天做经尿道操作时仍绕不开：男性尿道长而弯，器械既要能把力量传向前端，又要在合适的位置改变方向。当时没有内镜和导丝，术者只能依靠手上传来的阻力、器械本身的弧度和患者的反应。

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图1 John Stewart Milne于1907年汇编的古代导尿管图版，呈现长短和弯曲程度不同的四种形态。图下注明1、2号藏于Naples（那不勒斯），3号藏于Mainz（美因茨），4号为hypothetical（推定复原），并列出部分原物尺寸。
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图1 John Stewart Milne于1907年汇编的古代导尿管图版，呈现长短和弯曲程度不同的四种形态。图下注明1、2号藏于Naples（那不勒斯），3号藏于Mainz（美因茨），4号为hypothetical（推定复原），并列出部分原物尺寸。

古代中国也有经尿道引流的记载。孙思邈在《备急千金要方》中写过去尖葱叶入尿道约三寸，再轻轻吹气，以求“津液大通”。葱叶本身就是天然的中空软管，操作讲究轻缓送入。这段文字记录了利用柔软天然材料引流尿液的早期尝试。[41]

金属导尿管长期存在，自有它的实用之处。银、铜和青铜可以抛光，能够保持术者需要的曲率；清洗后还能反复使用，工匠也可凭经验调整弧度。不过，硬管几乎不能顺应尿道。遇到尿道狭窄、前列腺部梗阻，或推进方向稍有偏差，尖端的力量就会直接落在尿道壁上。一次强行前送，便可能造成出血、假道，甚至留下日后的狭窄。[3-5]

十七世纪的器械图依旧把导尿管、注射器、结石钳和刀具排在一起。尿液无法排出时，医者会在探查、冲洗、导尿和切开之间选择。[6]

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图2 Giovanni Georgi于1656年绘制的膀胱结石器械图，钳、注射器、导尿管与刀具同处一页。面对“尿不出来”，早期外科在探查、冲洗与切开之间寻找出路。
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图2 Giovanni Georgi于1656年绘制的膀胱结石器械图，钳、注射器、导尿管与刀具同处一页。面对“尿不出来”，早期外科在探查、冲洗与切开之间寻找出路。

十八世纪中叶的一幅图把男性膀胱、尿道和带长弧的凹槽导尿管并列。膀胱解剖与器械被放进同一页，读者一眼便能明白硬管为何必须顺着身体转弯。

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图3 十八世纪中叶的凹槽导尿管与男性膀胱并列图。左侧可见带长弧和侧孔的器械，右侧画出男性膀胱，两者被放进同一张解剖与器械对照页。
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图3 十八世纪中叶的凹槽导尿管与男性膀胱并列图。左侧可见带长弧和侧孔的器械，右侧画出男性膀胱，两者被放进同一张解剖与器械对照页。

02CHAPTER银丝给硬管留出一点余地

可靠的软材料曾经很难得到。十七世纪以后，器械作者尝试把细银条绕成紧密螺旋，再用羊皮纸、涂蜡织物或其他薄层包覆。螺旋圈之间能够发生细微的相对移动，金属则保留纵向支撑。柔性最初靠的是结构，离橡胶时代还很远。[4,5]

Francesco Roncalli Parolino在1720年刊出Syringa Vermicularis。这个名称带着“虫状、可蜿蜒”的意思。细银条绕在圆柱芯上，外层再加丝织物与蜡。推送时，螺旋结构能够轻微改变曲率，中央支撑又防止它软成一团。缝隙、渗漏和清洁困难也随之而来，制造更依赖熟练工匠操作。[9]

这种预先弯成长弧的银管一直延续到十九世纪。术者看不见男性尿道里的路线，只能借助器械预设的弧度向前探行。

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图4 十九世纪银质导尿管实物。器械细长、坚硬并预先弯曲，长弧延续了早期金属导尿管顺应男性尿道走向的设计。
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图4 十九世纪银质导尿管实物。器械细长、坚硬并预先弯曲，长弧延续了早期金属导尿管顺应男性尿道走向的设计。

03CHAPTER富兰克林把哥哥的痛写进一封信

1752年12月8日，Benjamin Franklin给兄长John写信。John受膀胱结石和排尿困难折磨，需要反复自行导尿。Franklin想到一种柔性银管，立刻去找银匠，坐在旁边等到器械做完，再赶当日邮班寄出。[7]

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图5 Benjamin Franklin，1777年肖像。他为患膀胱结石的兄长John设想柔性银导尿管时，解决的是一个极具体的家庭难题。
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图5 Benjamin Franklin，1777年肖像。他为患膀胱结石的兄长John设想柔性银导尿管时，解决的是一个极具体的家庭难题。

那一年，费城之外也有人讨论柔性导尿管。8月，巴黎外科医师Jacques Daran把一份相关手稿寄到Royal Society（英国皇家学会），并表示愿附上器械和构造图供试用评议。同一时期，费城和巴黎的人都在为这个难题想办法，也各自留下了设计。[8]

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图6 1752年8月，Jacques Daran向Royal Society递交柔性导尿管手稿。页首写着Paris, Aug. 14, 1752。英文正文说明这是一根从膀胱引出尿液的中空柔性导管，Daran曾向巴黎皇家外科学院报告，并愿附上器械和构造图供Royal Society试用评议。
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图6 1752年8月，Jacques Daran向Royal Society递交柔性导尿管手稿。页首写着Paris, Aug. 14, 1752。英文正文说明这是一根从膀胱引出尿液的中空柔性导管，Daran曾向巴黎皇家外科学院报告，并愿附上器械和构造图供Royal Society试用评议。

Franklin的方案是把银条绕成螺旋，中央放入一根细丝。若管径过粗，银匠可以在更细的芯轴上重新绕制。插入时，细丝让管身保持足够硬度；前端推进以后，细丝逐步退出。取管时再顺着螺旋旋转，管径会略微缩小。

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图7 1905年文集中重印的Franklin致兄长John信函页，原信写于1752年12月8日。页面下半部写到，他想到兄长需要柔性导尿管，便立即去找银匠；随后又担心成品过粗，说明可以绕更细的芯线重新制作。
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图7 1905年文集中重印的Franklin致兄长John信函页，原信写于1752年12月8日。页面下半部写到，他想到兄长需要柔性导尿管，便立即去找银匠；随后又担心成品过粗，说明可以绕更细的芯线重新制作。

外层处理同样重要。Franklin考虑过经明矾和盐水处理的肠衣，也提出用油脂把螺旋缝隙填平。他没有把这根新器械说成万无一失，而是提醒兄长，具体用法还得自己慢慢摸索。这封家书谈到了管身的柔性和支撑，也没有忽略表面是否光滑、使用后怎样清洁。

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图8 Franklin信函续页继续讨论器械表面。英文写到可套上处理过的细肠衣，也可用油脂填平螺旋接缝；插入时再借助较硬金属丝控制刚度，前端进入后逐渐撤出。
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图8 Franklin信函续页继续讨论器械表面。英文写到可套上处理过的细肠衣，也可用油脂填平螺旋接缝；插入时再借助较硬金属丝控制刚度，前端进入后逐渐撤出。

Roncalli的公开图文比这封信早三十多年，Daran又在同年留下档案，因此，把柔性导尿管的发明只归给Franklin并不准确。不过，他的家书写得格外具体：兄长为什么需要它，银匠怎样制作，材料怎么选，插入和取出时又该注意什么。

04CHAPTER橡胶变软，导管也有了号码

螺旋银管可以弯，制造复杂，缝隙也难清洁。十八世纪末的gum elastic catheter用织物、树脂和橡胶样材料做出较软管身，成品却会开裂、受热变形，存放后还可能变硬。十九世纪中叶，硫化工艺改善了天然橡胶在冷热变化中的稳定性，软导管才有了稳定量产的条件。[5,10,11]

器械曲线仍在反复试验。Étienne Moulin于1828年提出“直线导尿法”，希望借患者体位和术者动作暂时改变尿道走向。几十年后，Jules Aristide Gély又用几何图比较了尿道和导管的关系。患者的尿道长度与弯曲并不相同，这些图把外科医师手中的感觉变成了可以比较的形状。[17,18]

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图9 Étienne Moulin于1828年绘制的直线导尿体位。患者半坐、双腿分开，术者从低位控制器械。图像把“尿道曲线”变成了患者姿势、手腕角度与器械方向的共同问题。
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图9 Étienne Moulin于1828年绘制的直线导尿体位。患者半坐、双腿分开，术者从低位控制器械。图像把“尿道曲线”变成了患者姿势、手腕角度与器械方向的共同问题。
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图10 Jules Aristide Gély于1861年用两幅图比较男性尿道内的导管位置。下方法文说明，术者下压导管时，尖端会改变方向并经过膀胱颈前方；导管曲率会影响它能否继续前进。
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图10 Jules Aristide Gély于1861年用两幅图比较男性尿道内的导管位置。下方法文说明，术者下压导管时，尖端会改变方向并经过膀胱颈前方；导管曲率会影响它能否继续前进。

Gély把不同弧度叠在一页比较，提醒术者保留多种模型，再按尿道长度与弯曲差异选择。[17]

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图11 Gély于1861年把四种导尿管曲线并列比较。页首法文提到尿道长度、曲率差异和解剖测量，页末据此提出保留四种导管模型。
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图11 Gély于1861年把四种导尿管曲线并列比较。页首法文提到尿道长度、曲率差异和解剖测量，页末据此提出保留四种导管模型。

Louis-Auguste Mercier在1836年提出coudé导尿管，1841年又发展bicoudé形式。coudé是法语“弯曲、肘形”的形容词。短小上翘的尖端便于术者控制方向，使器械通过前列腺部尿道和膀胱颈时不必依赖整根大弧度。术者也必须始终知道弯头朝向，随意旋转或继续硬推，软管同样会伤人。[14-16]

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图12 Louis-Auguste Mercier。他把导尿管尖端做成短小弯头，让器械不必用整根大弧度去应对前列腺部尿道。
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图12 Louis-Auguste Mercier。他把导尿管尖端做成短小弯头，让器械不必用整根大弧度去应对前列腺部尿道。

到了1899年的器械目录，Mercier弯头已经与其他尖端形态一起成组出售。原先主要靠医师经验掌握的弯头曲线，被制成了可以重复制造和订购的产品。[21]

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图13 1899年器械目录中的Mercier弯头导尿管。页面把圆锥头、直圆柱头、弯头与橄榄头等形态并列，并标出每打（12支）的售价；Fig. 63所示即Mercier弯头。
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图13 1899年器械目录中的Mercier弯头导尿管。页面把圆锥头、直圆柱头、弯头与橄榄头等形态并列，并标出每打（12支）的售价；Fig. 63所示即Mercier弯头。

以Auguste Nélaton命名的红色硫化橡胶导尿管在十九世纪中叶以后逐渐定型。圆钝尖端、侧孔和柔软管身，让它很容易从一排器械中被认出。软管仍会老化、龟裂，管腔也可能偏窄；它的历史意义在于能够稳定制造并按规格供应。[5,12]

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图14 Auguste Nélaton。以他命名的软橡胶导尿管，后来成为多种直头软导管的重要祖型。
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图14 Auguste Nélaton。以他命名的软橡胶导尿管，后来成为多种直头软导管的重要祖型。

十九世纪末，Nélaton型也作为一整组规格进入器械目录。软管不再只是工匠按个别需求做出的单件器械，材质、头端和号码都能被准确记录，也能在医师与制造商之间复核。[21]

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图15 1899年目录中的Nélaton型橡胶导尿管。法文条目写明医用纯橡胶或硫化橡胶，并列圆头、半圆头、尖头等头端；目录注明Nélaton导尿管供应7至23号。
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图15 1899年目录中的Nélaton型橡胶导尿管。法文条目写明医用纯橡胶或硫化橡胶，并列圆头、半圆头、尖头等头端；目录注明Nélaton导尿管供应7至23号。

批量生产带来一个关键问题。医生说“粗一点”，工匠究竟该做多粗。Joseph-Frédéric-Benoît Charrière在1842年前已经制作出30级量规，1844年的公开记录又说明，这套量规用于统一器械口径。每增加1 Fr，外径增加三分之一毫米；18 Fr的外径约为6毫米。这个数字描述外径，不描述内腔。壁厚不同，同号导尿管的引流能力仍可不同。[13,14]

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图16 Joseph-Frédéric-Benoît Charrière。以他姓氏命名的口径体系，把导尿管外径变成可以跨国家、跨厂商沟通的数字。
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图16 Joseph-Frédéric-Benoît Charrière。以他姓氏命名的口径体系，把导尿管外径变成可以跨国家、跨厂商沟通的数字。

1879年的英国器械目录把0至12号圆孔量规列在导尿管条目上方。医生、医院与制造商由此能够用同一个号码讨论外径，少了“粗一点”这类混乱的指令。[14]

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图17 Arnold & Sons于1879年刊出的导尿管量规。页面把0至12号圆孔依次排开，下方紧接导尿管商品条目。
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图17 Arnold & Sons于1879年刊出的导尿管量规。页面把0至12号圆孔依次排开，下方紧接导尿管商品条目。

05CHAPTER当导尿成为一种生活的一部分

一次导尿，排空后立即拔管，事情相对简单。前列腺梗阻、尿道狭窄或膀胱收缩无力却让一些患者每天重复导尿。十九世纪末，英国医生使用catheter life形容长期依赖器械排尿的年月。导尿延长了生命，也把出血、结垢、感染和上尿路损害带进日常。[22]

患者并不总能等到医生到场。十九世纪已有长期依赖导尿的人随身携带器械，自行完成膀胱注洗与排空。1875年，E. L. Keyes在与William H. Van Buren合著的小册子中描述了一套两人共同改良的自我注洗装置。软橡胶导管接上双向活栓，再连到fountain syringe（喷泉式灌注袋），患者可以在注入与排出之间切换，不必每次都等医生到场。[5,19]

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图18 William H. Van Buren与E. L. Keyes于1875年共同改良的膀胱自我注洗装置。当前页英文列出soft-rubber catheter（软橡胶导尿管）、fountain syringe（喷泉式灌注袋）、双向活栓和接收容器，配图显示这些部件的连接关系。
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图18 William H. Van Buren与E. L. Keyes于1875年共同改良的膀胱自我注洗装置。当前页英文列出soft-rubber catheter（软橡胶导尿管）、fountain syringe（喷泉式灌注袋）、双向活栓和接收容器，配图显示这些部件的连接关系。

在这套自我注洗装置出现以前，持续引流已经带来了另一个难题：怎样把导尿管固定住。1855年，Jean-François Reybard画出双通道球囊导尿管。一条通道排尿，另一条让靠近尖端的囊体充起。球囊留置的基本构想已经形成，但当时的橡胶薄膜与密封技术还不足以让它稳定普及。[5,20]

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图19 Jean-François Reybard于1855年刊出的两种留置设计。图中的双通道与膨大端，已经把“怎样让导尿管稳稳留在膀胱里”变成独立的工程问题。
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图19 Jean-François Reybard于1855年刊出的两种留置设计。图中的双通道与膨大端，已经把“怎样让导尿管稳稳留在膀胱里”变成独立的工程问题。

导尿后的寒战与发热也逐渐进入讨论。1883年，Andrew Clark专门讨论catheter fever；1886年的消毒文章已经怀疑结垢下面藏着微生物。这个旧词混合了多种临床情况，无法和现代CAUTI画等号。它至少说明，当时的医生已经看见救命器械也会把患者带进新的危险。[23,24]

十九世纪末，Pezzer蘑菇头与Malécot翼状导尿管改用末端形状自行固定。置入时，探针把膨大部拉直；进入膀胱或造瘘通道后，末端恢复形状。相关设计至今仍在使用。球囊之外，展开后的末端也能把导管留在体内。[5,21]

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图20 1899年目录中的Pezzer蘑菇头与Malécot翼状留置导尿管。法文小标题意为“供留置使用的特殊导管”，下方两种头端靠展开形状留在体内，旁边金属探针用于置入时牵直。
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图20 1899年目录中的Pezzer蘑菇头与Malécot翼状留置导尿管。法文小标题意为“供留置使用的特殊导管”，下方两种头端靠展开形状留在体内，旁边金属探针用于置入时牵直。

06CHAPTER那只球囊，最先压住的是血

Frederic Foley最早处理的是前列腺手术后出血。1929年的装置仍由囊袋、导管和辅助管路临时拼成。囊体压住创面，主腔继续引出尿液与血液。这时的球囊首先是一个止血装置，它的引流功能与压迫功能在同一根管上相遇。[25]

Foley继续寻找一体成形的做法。早期的锡箔、虫胶分离层并不稳定，橡胶化学家R. A. Lees后来解决了关键乳胶分层工艺。1935年，一体式原型在美国专业会议展示。1937年的两篇论文，一篇讨论前列腺切除后的止血和引流，另一篇介绍一般持续膀胱引流用的自留式导尿管。[26-29]

球囊导尿管很快进入了制造与专利程序。Paul A. Raiche申请相关制造方法专利，受让人为Davol Rubber Company。1940年的Raiche v. Foley判决，把涉案制造方法的优先权判给Raiche。Foley的临床构型、Lees的乳胶工艺、Raiche与Davol的专利线索，共同进入了这根量产导管的历史。[28,29]

C. R. Bard公司后来帮助这类导尿管进入商品流通，病房则沿用了Foley这个名字。包装上留下的是一个姓氏，量产还要依靠乳胶化学、模具制造、公司流通和医院使用。[29]

二十世纪中叶，Foley导尿管已进入脊髓损伤、术后护理与一般持续引流。1959年的美国海军医学通讯把自留式Foley导尿管、管径、冲洗、感染观察和拔管训练写在同一页上。由此可以看到当时军医体系的病房做法：球囊导尿管已经从泌尿外科的新器械变成了日常用品。

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图21 1959年美国海军医学通讯的“创伤性截瘫膀胱管理”页。英文正文建议近期脊髓损伤患者使用自留式Foley导尿管持续引流，并选择不大于Fr 18的管径。页面随后列出定期更换、感染观察，以及膀胱功能恢复后的训练与拔管。
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图21 1959年美国海军医学通讯的“创伤性截瘫膀胱管理”页。英文正文建议近期脊髓损伤患者使用自留式Foley导尿管持续引流，并选择不大于Fr 18的管径。页面随后列出定期更换、感染观察，以及膀胱功能恢复后的训练与拔管。

球囊解决了固定，管子因此可以留得更久。留置时间一长，新的临床风险随之增加。尿道炎、狭窄、结壳、膀胱结石和感染，都可能在日复一日的留置中发生或加重。

07CHAPTER袋口合上，菌尿仍会按天累积

十九世纪的引流装置已经把导管、接头和体外容器连在一起。连接越多，开放越频繁，污染机会也越多。1896年的耻骨上引流图记录了另一种引流路径，图中的导管、接头和体外容器，后来也成为感染控制需要处理的重点。

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图22 Joseph C. Bloodgood于1896年刊出的耻骨上膀胱引流装置图。Fig. IIIa与Fig. IIIb画出膀胱壁处的固定结构，Fig. IV画出耻骨上导管、体外连接管和收集袋的位置关系。
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图22 Joseph C. Bloodgood于1896年刊出的耻骨上膀胱引流装置图。Fig. IIIa与Fig. IIIb画出膀胱壁处的固定结构，Fig. IV画出耻骨上导管、体外连接管和收集袋的位置关系。

三年后的器械目录专门列出不同容量和材质的导尿管煮沸器。反复使用的橡胶或织物导尿管，需要配套的清洁、加热和沥干设备。[21]

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图23 1899年目录里的导尿管煮沸消毒设备。法文条目列出不同容量和材质的煮沸器，配图还画出沥水篮、酒精灯与配套器皿。
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图23 1899年目录里的导尿管煮沸消毒设备。法文条目列出不同容量和材质的煮沸器，配图还画出沥水篮、酒精灯与配套器皿。

1928年，Cuthbert Dukes已经用Y形管和封闭收集瓶设计过早期系统。那套装置仍属于消毒液冲洗时代，导管末端却不再敞开，尿液沿封闭路径进入容器。[30]

Kass与Schneiderman在1957年把细菌进入带管尿路的通路分开来看。污染可以穿过引流系统的破口，沿管腔上行；也可从尿道口沿导管外表面进入。置管那一刻的无菌操作很重要，后面的连接、尿流与留置天数同样会增加感染风险。[31]

进入20世纪60年代，一次性无菌管路和塑料袋让密闭引流更适合规模化病房。1966年，Kunin与McCormack报告了无菌密闭引流系统的临床使用经验。第二年，Gillespie团队又报告了连接无菌塑料袋的闭式引流。现代病房熟悉的管路由此逐渐成形，感染控制也不再只盯着置管那一刻，还要管好之后的每一个留置日。[32,33]

闭式系统还要在留置期间维持。接头保持闭合，尿流保持通畅，集尿袋应低于膀胱；管路避免折曲或受压，取样应从指定接口完成，无必要时不反复断开系统。[34,40]

CDC资料显示，留置期间获得菌尿的日风险约为3%至10%；留置接近30天时，菌尿几乎普遍发生。这个数字描述菌尿，症状性导尿管相关尿路感染（CAUTI）需要结合临床表现判断。尿培养阳性时，患者症状、其他感染来源、诊疗计划和全身情况都要纳入考量。[34,35]

08CHAPTER柔软的管壁，也会长出石壳

留置导尿管进入膀胱以后，蛋白与微生物很快黏附在材料表面。管子很软。石壳却很硬。随着生物膜逐渐成熟，导管表面的微生物和晶体还会继续堆积。[5,34,36]

长期留置者反复堵管时，要想到Proteus mirabilis（奇异变形杆菌）。它产生尿素酶，使尿液逐渐碱化，磷酸铵镁和磷酸钙类晶体随之沉积。晶体嵌入生物膜，再覆盖导管侧孔、管腔与球囊表面。一旦结壳堵住尿流，膀胱胀痛和导管旁漏尿又会出现。[36]

材料的改进也围绕这些问题展开。天然乳胶有良好弹性，适合球囊一体成形，却会面对过敏、老化和结壳。1968年已有硅橡胶用于下尿路的正式报告。全硅胶管壁可以做得较薄，在相同外径下常能留出更大的引流腔。不论哪种材料，生物膜都可能形成。[5,39]

亲水涂层吸水后形成低摩擦表面，后来更多用于反复间歇导尿。它主要降低插入时的摩擦和微小创伤，并不因此具备抗菌能力。材料能减轻其中一部分损伤，仍不能代替正确操作。[5]

09CHAPTER导尿管拔出，排空回到患者手里

球囊导尿管改善了持续引流，也让膀胱长期容纳一根异物。脊髓损伤患者很早碰到这个矛盾。膀胱必须规律排空，长期留置又会增加感染、结石、结壳和尿道损伤。

Ludwig Guttmann（路德维希·古特曼）早年在Breslau大学任Privatdozent（私讲师）。二战以后，他在Stoke Mandeville的脊髓损伤病房系统开展non-touch intermittent catheterisation（非接触式间歇导尿）。受过训练的人员定时置管，排空后立即拔出，操作时尽量不接触导管的关键部位。1966年，他与Hans Frankel总结了476名早期收治患者。这套方案当时主要由医院内的受训人员执行。[37]

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图24 Ludwig Guttmann（路德维希·古特曼）在Breslau大学时期的证件。德文身份栏注明他是Privatdozent（私讲师），并列出所属大学。证件上还保留他的照片、签名与校章。
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图24 Ludwig Guttmann（路德维希·古特曼）在Breslau大学时期的证件。德文身份栏注明他是Privatdozent（私讲师），并列出所属大学。证件上还保留他的照片、签名与校章。

1972年，Jack Lapides团队发表clean intermittent self-catheterization（清洁间歇性自我导尿）。患者用清洁方法自行插入柔性导尿管，排空后拔出。医院里由专业人员完成的操作，由此变成能够进入日常生活的技术。它需要手功能、认知、训练与稳定的执行条件，适合者则能摆脱长期占据尿道的导管。[38]

Guttmann与Lapides的工作一前一后，侧重点并不相同。前者把间歇导尿系统地带进脊髓损伤的早期病房管理，后者让清洁间歇性自我导尿成为可以长期实践的方案。原来由病房人员完成的操作，后来可以由患者自己掌握。[37,38]

今天，成人神经源性下尿路功能障碍患者在条件允许时，临床通常优先考虑间歇导尿。能否实施，要看手功能、认知、尿道条件和照护支持，也要考虑患者是否愿意长期坚持。有人可以自行完成，有人需要照护者帮助，还有人更适合长期留置或耻骨上通道。哪种方案合适，最后仍要落到具体的生活条件上。[42]

留置导尿也有明确的临床适应证。急性尿潴留需要及时解除，危重患者可能需要精确监测尿量，部分围术期、创面或姑息照护也需要它。专业判断的难处在于适应证会随病情变化。[34,40]

今天的导尿管理从置管前就已经开始。先确认适应证，选择足以完成引流的较小管径；遇到阻力不要强推，必要时更换路径，或交由更有经验的术者处理。只有确认导管已充分进入膀胱并见尿液流出，才能充起球囊。留置期间要保持密闭、通畅和低位引流，并且每天重新判断是否可以拔除。[34,40]

Franklin在信里反复琢磨怎样把管送进去。今天，病房里还要不断问另一个问题：尿液已经引出，这根管什么时候可以拔掉？

REF参考文献

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  1. 图1　Milne 1907年古代导尿管图版。原始扫描，Public Domain。
  2. 图2　Giovanni Georgi 1656年膀胱结石器械图。原馆藏页，Public Domain Mark 1.0。
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  9. 图9　Moulin 1828年直线导尿体位图。原始扫描，Public Domain Mark 1.0。
  10. 图10　Gély 1861年男性尿道曲线图。原始扫描，Public Domain Mark 1.0。
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  12. 图12　Louis-Auguste Mercier肖像。原馆藏页，Wellcome Collection，CC BY 4.0。
  13. 图13　Gaillard 1899年目录中的Mercier弯头导尿管。原始扫描，Licence Ouverte 2.0。
  14. 图14　Auguste Nélaton肖像。原图页，Paris Musées，CC0。
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  16. 图16　Joseph-Frédéric-Benoît Charrière肖像。原图页，Public Domain。
  17. 图17　Arnold & Sons 1879年导尿管量规页。原馆藏页，Public Domain Mark 1.0。
  18. 图18　Van Buren与E. L. Keyes 1875年膀胱自我注洗装置。原始扫描，Public Domain。
  19. 图19　Reybard 1855年留置导尿管设计。原馆藏页，Public Domain Mark 1.0。
  20. 图20　Gaillard 1899年目录中的Pezzer与Malécot导尿管。原始扫描，Licence Ouverte 2.0。
  21. 图21　1959年美国海军《创伤性截瘫的膀胱管理》页。原始扫描，美国联邦政府作品，Public Domain。
  22. 图22　Bloodgood 1896年耻骨上膀胱引流装置。原始扫描，Public Domain。
  23. 图23　Gaillard 1899年目录中的导尿管消毒器。原始扫描，Licence Ouverte 2.0。
  24. 图24　Ludwig Guttmann大学证件。原图页，Wellcome Collection，CC BY 4.0。

泌尿往事　第一季

作者　复旦大学附属华山医院泌尿外科｜周全

指导　复旦大学附属华山医院泌尿外科｜姜昊文教授

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